טופס הצטרפות

הצטרפו לתנועה

שינוי לא מתחיל ביום הבחירות. הוא מתחיל באנשים שמחליטים להיות חלק ממנו. הצטרפו לתיקון.

שם מלא

מייל

טלפון

ת"ז

תאריך לידה

רחוב ומס' בית

עיר / יישוב

אני אזרח/ית ותושב/ת מדינת ישראל, בן/ת מעל 17 שנים, אני לא חבר/ה בכל מפלגה אחרת, מטרות התיקון ותקנונה ידועים לי, אני מסכים/ה לקבל דיוור ישיר מהמפלגה ולהיכלל במאגרי המידע שלה, אבקש שתשלום דמי החבר יתחדש באופן אוטומטי כל שנה ואהיה רשאי/ת לבטל הוראה זו, ידוע לי שתשלום דמי החבר וההצטרפות הם תנאי לקבלתי כחבר/ה במפלגה.